Home healthcare

لطفا اطلاعات شخصی بیمار را وارد کنید

نام بیمار *
نام خانوادگی بیمار *
جنسیت بیمار *
تاریخ تولد بیمار
شماره تلفن بیمار *
شرح حال بیمار *
توضیحات خاص در مورد بیمار یا وضعیت ایشان
مدارک پزشکی بیمار
Maximum file size: 256 MB
مدارک بیمار و یا نسخه های گذشته او
.لطفا فیلد های مهم را پر کنید

سرویس مورد نظر خود را انتخاب کنید

انتخاب سرویس
سرویس یا تخصص مورد نظر خود را انتخاب کنید (اگر اطلاعی از نوع خدمات مورد نیاز خود ندارید این فیلد را خالی بگذارید)
جنسیت ترجیحی بیمار *
ترجیح بیمار برای جنسیت تراپیست خود
توضیحات درخواست
توضیحات خاص درباره جزئیات و شرایط درخواست
سطح اورژانس *

موقعیت مکانی و آدرس بیمار

تاریخ تراپی
تاریخ مورد نظر خود برای جلسه تراپی یا ویزیت (اگر خالی باشد در اولین وقت در دسترس بررسی خواهد شد)
منطقه و محله *
منطقه و محله بیمار یا محل سکونت او
آدرس دقیق *
آدرس دقیق محل سکونت بیمار (بلوار، خیابان، کوچه ، پلاک، واحد)